院内感染対策のための指針

院内感染の防止に留意し、感染症等の発生の際には、速やかな報告、その原因の特定制圧、終息を図ることは、安全な医療の提供を目指す当院にとって重要な使命である。
院内感染対策を全従業員が把握し、指針に沿った医療が提供できるように、本指針を作成する。

• 院内感染防止対策を推進するために感染制御部を設置する。
• 感染制御部長は病院長とし、部内に感染制御チームを設置する。

• 委員長を議長とし、各専門職代表を構成員として組織する院内感染対策委員会（以下、対策委員会）を設け、月１回の定期的会議を行い、院内感染対策を行う。緊急時には臨時会議を開催する。検討した諮問事項は院長に答申され、経営幹部会、責任者会議、部門長会議での検討を経て、日常業務化される。実施された対策や介入の評価を定期的に行い、評価結果を記録、分析し必要な場合にはさらなる改善策を勧告する。
• 対策委員会は、次の内容の協議・推進を行う。
  • 院内感染対策指針およびマニュアルの作成・見直し
  • 院内感染の発生に対する実態の把握、原因の究明、改善策の立案、全従業員への周知徹底を図る
  • 院内感染対策に関する情報収集、調査、研究、予防策の立案および職員への周知
  • 職員研修の企画
  • 院内清潔保持のための監視・啓蒙活動
  • 職員の感染管理
  • その他必要な業務
• 委員は、職種・職位等にかかわらず、院内感染防止に関して自由に発言できる。
• 委員はその職務に関して知り得た事項のうち、一般的な院内感染防止対策以外のものは委員会および院長の許可なく、院外の第三者に公開してはならない。
• 「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」に定められた者を診断したときは、厚労省令で示す指示に従い保健所長を通じて都道府県知事へ届出る。

• 職員研修は、就職時の初期研修１回のほか年２回全職員を対象に開催する。また必要に応じて随時開催する。
• 院内感染対策の基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。
• 研修の開催結果又は外部研修の参加実績を記録・保管する。

サーベイランス

日常的に院内における感染症の発生状況を把握するため対象限定サーベイランスを実施（耐性菌サーベイランス、手術部位感染サーベイランス、医療器具関連感染サーベイランス等）し、対策委員会へ報告し感染制御策に生かす。

アウトブレイクあるいは異常発生

院内の各領域別の微生物の分離率ならびに感染症の発生動向から、医療関連感染のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定、その状況および患者への対応等を協議し院長に報告する。必要時には対策委員会を開催し、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案、実施するために全従業員への周知徹底を図る。

細菌検査を外注している場合は、外注業者と綿密な連絡体制を維持する。必要に応じて感染対策向上加算連携施設等の地域支援ネットワーク、日本環境感染学会認定教育病院を活用し、外部よりの協力と支援を要請する。

予防接種

予防接種が可能な感染性疾患（Ｂ型肝炎、麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎、インフルエンザ等）に対しては、適切にワクチン接種を行う。患者／医療従事者ともに接種率を高める工夫をする。

院内感染対策マニュアルに沿って、手指衛生、微生物汚染経路遮断、環境清浄化、消毒薬適正使用、抗菌薬適正使用、職業感染防止など感染対策に常に努める。

• 指針は、患者又は家族が閲覧できるようにする。
• 疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して理解を得た上で、協力を求める。

• 感染制御部内に、感染制御チームを設置する。チーム構成員は、医師１名、看護師１名、薬剤師１名、臨床検査技師１名で構成する。
• ICTは感染制御部の実践チームとして、感染防止に係る日常業務を組織横断的に行う。